Ограничения и издержки супервизий
в Балинтовском формате.
Особая форма супервизии, которую изобрел и активно практиковал психоаналитик венгерского происхождения Михаэль Балинт, имеет свои четкие правила и ограничения.
Сначала о сути. Идею таких обсуждений случаев (групповых супервизий) судя по всему подсказала его жена Энид, семейный психотерапевт. Именно в семейной терапии очевидно, что мало смысла разбирать и стараться понять каждого супруга в отдельности, а важнее понять, что происходит МЕЖДУ ними. В Балинтовской супервизии акцент делается именно на этом самом уникально складывающемся МЕЖДУ психологом и клиентом (врачом и пациентом) поле коммуникации: притяжения, отталкивания, ожиданий, искренних движений и сознательных и неосознанных манипуляций.
Итак, что в Балинтовской группе жестко определено?
1. Это группа аналитически ориентированной профессиональной супервизии. Размер группы оптимален до 12 участников. По моему опыту, если у каждого участника достаточно интенсивная практика, то лучше 8-9, тогда каждый сможет выносить свои случаи дл обсуждения раз в два месяца.
Балинтовские группы Наталльи Карягиной
2. В группе есть постоянный ведущий. Он должен иметь психоаналитическую подготовку (что для остальных участников не нужно). Почему? Потому что ведущий с подготовкой в анализе неосознаваемых процессов и психологических защит может лучше помочь коллегам в понимании взаимоотношений с клиентами (пациентами).
3. Все участники имеют собственную профессиональную практику. Начинающий ли это специалист или имеющий многолетний стаж — для Балинтовской группы это неважно. Каждый приносит случаи, которые У НЕГО вызывают затруднения. И это дело ведущего – создать комфортные условия для обсуждения каждому участнику. (Требования безоценочности высказываний и концентрация на свободных ассоциациях: образах, эмоциональных и телесных переживаниях, вызванных докладом – в помощь этому).
Для начинающих, возможно, даже еще студентов, неуютность и неуверенность могут мешать. Да и «зубрам» может быть вроде как не по статусу находиться с «молодежью». Это первое неудобство, о котором я хочу сказать, и надо некоторое количество смелости, чтобы впервые доложить в такой обстановке свой случай. Дальше – проще)).
4. Материалом работы всегда являются случаи из практики участников.
В Высказывания при обсуждении происходят в произвольном порядке, их количество и продолжительность не регламентируются. Молчащего участника ведущий может попросить поделиться его переживаниями. (По моим, да и не только моим, многолетним наблюдениям, именно кто-то, кто долго молчал, добавляет в обсуждение существенную информацию, более глубоко лежащее содержание.
5. Обсуждение в группе фокусируется на ВЗАИМОДЕЙСТВИИ специалист – клиент (врач-пациент). Обсуждение общих вопросов. диагнозов и лечения исключены. (Вторая издержка, так как некоторые специалисты привыкли говорить только о больном, а не о том, как строится их коммуникация).
6. Записи о представляемом случае не используются, рассказ происходит в свободной форме. Соскальзывания, забываемые важные детали, которые потом всплывают, все «спотыкания» и оговорки, строй и стиль рассказа – все это информация, ключики для понимания того, что происходит между врачом и пациентом (психологом и клиентом, тренером и подопечным).
7. Поскольку доклад о конкретном случае, конкретного специалиста, то он должен сформулировать конкретный запрос.
Третья издержка – запросом не может быть «Что мне дальше делать с этим пациентом?» В таком виде запрос уместен для специалиста из той же сферы. Более опытный врач может напомнить, как лечат такую-то болезнь, более опытный тренер скажет, как построить график тренировок для человека с такими-то данными. Это технический вопрос – как следует (как принято, удобно или модно сейчас) реализовывать свою профессиональную компетенцию относительно такого-то клиента/пациента.
На Балинтовской группе подобный запрос переформулируется в «Что мне МЕШАЕТ РЕАЛИЗОВЫВАТЬ МОЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ КОМПЕТЕНЦИЮ С ЭТИМ ПАЦИЕНТОМ, когда я столько учился и имею уже приличный опыт работы?»
8. Так как обсуждается конкретный случай, исключаются обобщения типа «все подростки ведут себя так-то», «все женщины на приеме психотерапевта – мужчины чувствуют то-то».
Такие высказывания, вместо размышления о конкретном, живом случае – это способ защититься от чувств и переживаний, которые возникают, обычно, конечно, от неприятных, или «неприемлемых» — типа эротических.
И это четвертая издержка: на Балинтовской группе требуется быть в контакте с переживаниями и говорить о них, отказываясь от психологических защит в виде:
· обобщений
· узкоспециальной терминологии
· советов и т.д.
Только так мы принесем пользу заявителю случая – он со стороны сможет увидеть все, что не видел изнутри своего взаимодействия, сможет это участь в дальнейшей работе.
9. Группа не используется для личной терапии участников, уровень самосознания, способность к рефлексии повышаются только за счет обсуждения текущих случаев.
Издержка номер пять, особенно для тех, кто любит занимать центральное место при обсуждении работы. Зато так мы обеспечиваем безопасность всем, что мы не будем обсуждать их лично, а ограничимся случаем. И попросим тех, кто склонен раскрывать много личной информации о себе, переформулировать ее в связи с заявленным случаем – что есть общего.
10. Стандартные правила работы предполагают конфиденциальность, искренность и уважение к другим участникам. Сессия может быть от 1 до 1.5 часов (в моих группах 1.5 часа). По истечении времени работы останавливаемся. В конце участника группы, заявившего свой случай, обычно просят дать обратную связь о том, что ему помогло в обсуждении, что нового о своей коммуникации с пациентом он узнал, как изменилось его представление о себе и о пациенте после обсуждения. Он также может со временем при желании рассказать о дальнейшей динамике случая.
11. Ведущий несет ответственность за то, чтобы группа работала согласно принятых правил, обеспечивает атмосферу безопасности, особенно для участника, заявившего случай.
12. Группа является постоянно действующей. Регулярность встреч – залог эффективности работы.Еженедельные встречи для меня видятся наиболее результативными. В представлении части потенциальных участников это тоже выглядит издержкой, по счету шестой. Когда нет возможности ходить «когда есть настроение» или «когда есть случай для обсуждения». Обычно это представители направлений, где не принята регулярная работа с клиентом (пациентом), где такой стиль принят как норма. (Так можно избежать негатива во взаимодействии – просто пропустить встречу, если он имеется. Негатив остается за кадром и не прорабатывается. И можно не учиться с ним иметь дело).
13. В процессе обсуждения нет «правильных» и «неправильных» мнений и ассоциаций, образов. Все они равно рассматриваются как части ситуации (по аналогии с тем, как слепые мудрецы пытались составить мнение о том, что такое слон, ощупывая разные его части!)В лучшем случае все мнения собираются в цельную картину («слона» условно говоря).
14. Группа обычно закрытая, одни и те же участники находятся в ней длительное время. Сами группы могут существовать десятилетиями (как случилось с теми группами, которые основал сам Балинт в свое время. Они работают до сих пор!)
Конечно, если кто-то покидает группу, на его место приходит новый участник. Ведущий проводит собеседование с потенциальным участником, так как он отвечает за тот психологический климат, который сложится в группе с приходом нового участника. (Седьмая издержка – для части потенциальных участников,. которым вполне была бы полезна работа в группе, такое собеседование выглядит актом недоверия, если не хуже). Хотя объяснения о том,, что группа находится в своей динамике, и собеседование – забота не только о группе, но и о новом участнике, помогает получить от собеседования пользу и удовольствие))Сознаюсь, я слукавила, называя издержками те правила и ограничения, которые делает Балинтовская группа.Все эти ограничения – это те самые точки роста и «тренинг понимания и принятия», «тренинг эмоциональной устойчивости», за которыми специалисты, искушенные в разных видах супервизии, приходят именно на Балинтовскую.
Прим. В статье использованы материалы книги Президента Санкт-Петербургского Балинтовского общества В.А. Винокура «Балинтовские группы в профессиональном развитии и усовершенствовании врачей и психологов». Изд. СЗГМУ, 2013, С.-Пб.
